Profilaksa pri otrocih z lahko, srednjo obliko hemofilije ter z von Willebrandovo boleznijo

V sklopu EAHAD (Evropsko združenje za hemofilijo in sorodne krvne motnje) konference 2022 je potekal satelitski simpozij z naslovom "Faktorirajmo prihodnost": Pogled naprej, v smeri motenj strjevanja krvi, na katerem so udeleženci iz zdravstvene stroke Maria Teresa Alvarez Roman, Madlen Reesche, Carmen Escuriola–Ettingshausen, Cihan Ay in Lucia Rugeri, ki delujejo v različnih evropskih klinikah, predstavili poglede na prihodnost zdravljenja motenj strjevanja krvi. Glavne teme, ki so jih odprli, so bile profilaksa pri otrocih s hemofilijo, neizpolnjena potreba profilakse pri blagi obliki hemofilije ter profilaksa pri von Willebrandovi bolezni.

Od zdravljenja »po potrebi« do profilakse: Perspektiva zdravljenja otrok

Dr. Carmen Escuriola-Ettingshausen iz Hämophillie Zentrum Rhein Main v Nemčiji, je predavala o profilaksi pediatričnih bolnikov s hemofilijo. Profilaksa je standard oskrbe bolnikov s težjo obliko hemofilije, sploh če so to otroci. Znano je, da spontane krvavitve zaradi hemofilije lahko močno poškodujejo sklepe in pomembno vplivajo na kakovost življenja posameznika. Profilaksa lahko varno in učinkovito prepreči krvavitve ter posledično težje poškodbe sklepov, tako pri otrocih s hemofilijo A in B, predvsem pri težjih oblikah bolezni. Priporoča se profilakso že v prvem letu ali letu in pol starosti otroka, ki ima ugotovljeno hemofilijo, tako pri nadomeščanju faktorja VIII ali faktorja IX. Na ta način se lahko ustrezno prepreči ali vsaj omili artropatija (bolezen sklepov). Večina otrok s hemofilijo začne s profilakso s pogostostjo enkrat tedensko, pri čemer pa se lahko po potrebi poveča frekvenca zdravljenja.

Za ponazoritev je dr. Escuriola-Ettingshausen podala dva primera. Prvi primer je otrok s težko obliko hemofilije B, ki so mu bolezen diagnosticirali pri 13 mesecih starosti, zaradi modric. Ker je otrok že hodil in so se zdravniki bali, da bi prišlo do razvoja sklepnih poškodb, so začeli s takojšno primarno profilakso z rekombiniranim faktorjem IX-FP, enkrat tedensko (rIX-FP; i.v. 45 ie/kg). Zdravljenje je bilo uspešno, saj do nadaljnjih krvavitev ni prišlo, prav tako se ni razvila alergična reakcija ali nastali inhibitorji, ki bi preprečevali uspešnost zdravljenja.

Drugi primer ponazarja otroka s težko obliko hemofilije A, ki mu je bila hemofilija diagnosticirana takoj ob rojstvu, zaradi zgodovine hemofilije v njegovi družini. Po rojstvu se je otroku razvil cefalohematom (to je krvavitev med lobanjo in pokostnico pri človeku katere koli starosti, vključno z novorojenčki, kar je posledica razpoke krvnih žil), katerega so ga zdravili z rekombiniranim faktorjem VIII. Pri starosti 8 mesecev je otrok postal bolj aktiven, začel se je gibati, pokazal je prve vzgibe, da bo hodil. To je približno čas, ko zdravniki pri hemofiličnih otrocih začnejo s profilakso, da preprečijo krvavitve. Otrok je po rojstvu sprva prejemal profilakso rekombiniranega faktorja VIII enkrat tedensko intravenozno v obdobju štirih tednov, nato je profilaktično zdravljenje prejemal dvakrat tedensko, kasneje pa vsake tri dni. Otrok posledično ni imel krvavitev in tudi 50. dan izpostavljenosti profilaksi otrok ni razvil inhibitorjev.

Dr. Escuriola-Ettingshausen je predavanje zaključila z dejstvom, da so dandanes otroci s hemofilijo zdravljeni s profilakso kot trenutnim standardom oskrbe, ki preprečuje spontane krvavitve. Za prihodnost to pomeni, da vzgajamo otroke, ki ne bodo imeli krvavitev in posledično poškodovanih sklepov, kar omogoča starosti primerno socialno participacijo (torej udejstvovanje v družbi, med vrstniki, pri športu, …) in vzdržuje kvaliteto življenja, vse dokler so na voljo tako možnosti zdravljenja, kot tudi genska terapija.

Pojavlja se tudi vprašanje, kdaj povečati frekvenco profilakse (doziranja zdravila) in če je nekaj krat tedensko terapija dovolj ustrezna. Dr. Escuriola-Ettingshausen odgovarja, da so mlajši otroci manj aktivni, zatorej je takšen časovni okvir prejemanja profilakse ustrezen, se pa lahko vedno spremeni frekvenca jemanja profilakse, ko otrok postaja bolj aktiven in se pojavi večja potreba po zaščiti zdravja ter po preprečevanju krvavitev.

Otroci imajo zahvaljujoč možnosti ustreznega zdravljenja in profilaksi urejeno normalno življenje, hodijo v šolo, so aktivni, družijo se z vrstniki, ukvarjajo se s športom. Marsikomu od otrok s hemofilijo se lahko ob rednem zdravljenju in zdravniškem nadzoru omogočijo sanje, ki so v zgodovini bile otrokom (hemofilikom) neizvedljive, recimo otrok s hemofilijo ima danes perspektivo ev. postati profesionalni igralec nogometa. V svetu hemofilikov imamo številne talentirane otroke, ki jih ne moremo držati stran od športa, torej talentirani »športni« ljudje bodo vedno aktivni, ne glede na to ali je to smučanje, nogomet ali kaj tretjega. Številni otroci v najstniških letih so postavljeni pred odločitev, ali bodo imeli uspeh v profesionalnem športnem življenju, ali bodo sledili umirjenemu normalnemu življenju, se normalno šolali, našli partnerja, ustvarili družino.

 Dr. Escuriola-Ettingshausen poudarja, da morajo tudi otroci s hemofilijo imeti to možnost izbire, seveda ob ustreznem spremljanju pediatrov, hematologov, fiziatrov, ortopedov itd., ampak nenazadnje, če so otrokove sanje postati profesionalen športnik, ima otrok ob zdravniški podpori in zdravljenju možnost, da to tudi postane. Zdravnica seveda otroke s hemofilijo spodbuja k športu, predvsem plavanju, kolesarjenju, namiznemu tenisu, manj pa k športom, kjer je večja možnost poškodb in krvavitev (npr. kickboks). Najboljši način, da otroke s hemofilijo naučimo, kako živeti z boleznijo, so - seveda poleg podpore staršev in medicinskega osebja - tabori in kampi, kjer otrok spozna sovrstnike s podobnimi zdravstvenimi težavami, kjer se nauči primernega izvajanja aktivnosti in nenazadnje, kjer se nauči, kako si lahko sam injicira zdravilo za zdravljenje hemofilije.

Onkraj težke oblike: Neizpolnjena potreba po profilaksi pri blagi ali zmerni obliki hemofilije

Dr. Cihan Ay, Medical University of Vienna v Avstriji, je v predavanju pozornost namenil vključevanju neizpolnjene potrebe po profilaksi pri blagi ter zmerni obliki hemofilije. Za ponazoritev je podal primer pacienta, starega 32 let, s telesno težo 76 kg, srednje aktivnega. Pacientu so diagnosticirali zmerno obliko hemofilije A, zdravljen je z rekombiniranim faktorjem VIII, 2000 enot intravenozno. Pojavlja se torej vprašanje, ali je ta pacient primerno nadzorovan pri zdravljenju in ali je zanj to primerna oblika profilakse ter kakšna je razlika z bolniki s težjo obliko hemofilije, ki imajo redno profilakso?

V zgodovini so bile klasične raziskave opravljene pri pacientih, ki so imeli težko obliko hemofilije, pri čemer je stopnja težavnosti hemofilije in simptomov krvavitve določena z vrednostjo faktorjev strjevanja krvi (blaga oblika hemofilije 5-40 IU/dL, zmerna oblika hemofilije 1-5 IU/dL, težja oblika hemofilije  1 IU/dL). Raziskave so pokazale dobre klinične rezultate pri pacientih s težjo obliko hemofilije, ki so bili zdravljeni profilaktično z zdravili nadomestnih faktorjev strjevanja krvi, pri čemer so bile tudi spontane krvavitve manj pogoste.

Za bolnike s težko obliko hemofilije so na voljo številne možnosti zdravljenja, medtem ko je za paciente z zmerno ali blago obliko hemofilije teh možnosti zdravljenja manj. Zmerna ali lažja oblika hemofilije pogosto nista diagnosticirani in obravnavani, kar pomeni, da so tudi pacienti pogosto manj pozorni na njihove zdravstvene težave, dokler se ne pojavi večja krvavitev ali poškodba. Profilaksa dopušča nekaterim pacientom s težjo obliko hemofilije, da se jim najnižji nivo faktorja strjevanja dvigne na 3-5%, kar je v osnovi podobno, kot če bi imeli diagnosticirano zmerno obliko hemofilije. Tudi bolniki z lažjo ali zmerno obliko hemofilije imajo lahko spontane, močne krvavitve in bolečine v sklepih, kar lahko vpliva na njihovo kakovost življenja. Cilj zdravljenja za blažjo ali pa zmerno obliko hemofilije je, da bi se s profilakso zmanjšale krvavitve, ki posledično povzročajo bolečine v sklepih in poškodbe sklepov, četudi so te krvavitve le občasne.

Dr. Ay poudarja, da ko se odločamo, kateri pacient z blago in zmerno obliko hemofilije naj dobi zdravljenje s profilakso, je pomembno, da obravnavamo vsakega pacienta posebej. Pacienti s težjimi krvavitvami so idealni kandidati za profilakso, saj jim zdravljenje tako zmanjša možnost nepričakovanih in močnih krvavitev. Tudi bolnikom, ki so zelo aktivni in imajo aktivno, razgibano življenje, se priporoča profilaksa, saj se na ta način preventivno prepreči večje krvavitve ob morebitnih poškodbah, ki bi lahko povzročile tudi večjo škodo v sklepih in bolniki se lahko udejstvujejo v svojih aktivnostih brez večjih strahov, da bi se jim pojavila krvavitev.

Pri pacientovem določanju, katero obliko hemofilije ima, je poleg krvne slike pomembno tudi to, da je pacient pozoren na svoje krvavitve in da spremlja ter krvavitve beleži, torej kako pogosto se mu pojavljajo, kako obilne so in kdaj se pojavljajo, torej če so posledica aktivnosti, poškodb pri športu in podobno. Dr. Ay zaključi predavanje s postavko, da bosta zmerna in blaga oblika hemofilije v prihodnosti postali to, kar je danes zdravljena težja oblika hemofilije, saj bodo z ustreznim zdravljenjem, profilakso in medicinsko oskrbo paciente opolnomočili do te točke, da bodo imeli normalno življenje brez krvavitev, posledično brez poškodovanih sklepov in bolečin.

V razmislek: Profilaksa pri von Willebrandovi bolezni

Dr. Lucia Rugeri, bolnišnica v Lyonu, Francija, se je v svojem predavanju osredotočila na profilakso pri von Willebrandovi bolezni. Von Willebrandova (vWD) bolezen je kompleksen biološki in medicinski pojav. Simptomi bolezni so pogoste in spontane krvavitve, ki so lahko zelo močne in obilne. Za bolnike s težjo obliko vWD se priporoča profilaksa s koncentriranimi faktorji strjevanja krvi. Profilaksa lahko ugodno vpliva na bolnikovo življenje, saj preprečuje spontane krvavitve, prav tako pa posledično preprečuje hemartrozo (izlive krvi v sklepe), epistakse (krvavitve iz nosu) in menoragijo (močne menstrualne krvavitve). S profilakso se zmanjša tudi tveganje za večje krvavitve pri operativnih posegih. Pojavlja pa se vprašanje, kateremu tipu vWD pacientov se priporoča dolgotrajna profilaksa ter kakšna je optimalna količina zdravil in ustrezno zdravljenje za te paciente?

Za ponazoritev je dr. Rugerijeva podala primer otroka, starega pet let, ki so mu ob rojstvu diagnosticirali von Willebrandovo bolezen, tipa 3. Zgodovina vWD je že bila prisotna v družini omenjenega otroka, saj imata prav tako dve sestrici tega dečka diagnosticirano bolezen, vendar le pri enem izmed deklet so se zdravniki odločili za profilakso. Zgodovina krvavitev pri dečku sega v obdobje starosti šestih mesecev, ko je bil deček hospitaliziran deset dni zaradi krvavitve v komolec. Močne krvavitve so se pojavile tudi v kolenih, zato so ga zdravili s številnimi infuzijami faktorja VIII oziroma vWD faktorja, krvavitve pa so se pri dečku v povprečju pojavljale enkrat tedensko.

Do trenutka, ko je otrok zaradi krvavitve v sklepe pristal v bolnišnici, je bil zdravljen s profilakso, ki mu je bila predpisana na hematološkem oddelku italijanske bolnišnice, potem pa je bil naslednje 3 mesece deležen profilaktičnega zdravljenja s kombiniranima faktorjema vWD/FVIII dvakrat tedensko. Tri mesece po prvem zdravljenju so se otroku pojavljale podkožne krvavitve in podplutbe, modrice pa so bile zdravljene s traneksamično kislino. Profilaksa pri krvavitvah iz nosu je bila izvedena 1x na deset dni z infuzijo. Zaradi vseh krvavitev so se zdravniki odločili za povečanje intenzivnosti profilaktičnega zdravljenja, torej 3x tedensko. Pol leta od pričetka zdravljenja so se petletniku še vedno pojavljale podplutbe in modrice, vendar je bilo manj modric pri dentalnih obravnavah in zmanjšala se je pogostost krvavitev iz nosu.

V sklepnem delu je dr. Rugerijeva podala priporočilo, da se profilaksa priporoča za paciente s težjo in simptomatsko obliko von Willebrandove bolezni. Za bodočnost se pojavlja vprašanje, kakšno vlogo naj imajo profilaksa ter druge možnosti zdravljenja, vključno z gensko terapijo pri oskrbi tovrstnih bolnikov? Von Willebrandova bolezen je dandanes velik izziv za zdravnike za njeno zdravljenje, saj je precej variabilna in se pomembno razlikuje od zdravljenja hemofilije.

---

Druge vsebine kongresa EAHAD 2020 so na voljo na: https://haemophamicus.eu/eahad-2022/index