Gensko zdravljenje hemofilije - povzetek predstavitve v sklopu dogodka XXXVIII Derčevi dnevi 2021

V začetku septembra so v organizaciji Medicinske fakultete – katedre za pediatrijo (Univerza v Ljubljani), potekali XXXVIII Derčevi dnevi, podiplomsko izobraževanje iz pediatrije z mednarodno udeležbo. Predavatelji so spregovorili tudi o genskem zdravljenju v klinični praksi, med njimi asist. dr. Barbara Kotnik Faganel in doc. dr. Lidija Kitanovski, ki sta predstavili gensko zdravljenje hemofilije. Tekom dogodka je izšel zbornik, kjer so bile vsebine strokovnih naslovov podorobneje predstavljene. 

1-haejpg


Kot že vemo, sta hemofilija A in B pririojeni motnji strjevanja krvi, s pomanjkanjem strjevalnega faktorja VIII oz. IX. V zgodovini njenega zdravljenja poznamo zaustavljanje krvavitev s transfuzijo sveže polne krvi, od leta 1962 dalje pa učinkovitejše zdravljenje s svežo krvno plazmo (pričakovana življenjska doba hemofilika je takrat bila med 10 in 15 leti). Od leta 1970 poznamo bolj učinkovito zdravljenje s krioprecipitatom, nato pa s čistejšimi in še bolj učinkovitimi koncentrati plazemskih in rekombinantnih faktorjev ter vse do danes s hemofilikom dostopnimi biološkimi zdravili.


- Težka stopnja hemofilije: aktivnost FVIII ali FIX v plazmi je nižja od 1%; osebe so nagnjene k spontanim krvavitvam v velike sklepe in mišice; verjetna invalidnost zaradi nepovratne okvare sklepov; življenjsko ogrožajoče krvavitve (intrakranialno, iz prebavil, področja vratu in žrela);

- Srednja oblika hemofilije: aktivnost FVIII ali FIX je med 1 in 5%; krvavitve se pojavljajo običajno po poškodbah ali operacijah; kronična okvara sklepov se razvije redkeje;

- Lahka oblika hemofilije: aktivnost FVIII in FIX znaša med 5 in 40%; zaradi blage nagnjenosti h krvavitvam je pogosto odkrita šele v odrasli dobi (ev. operativni posegi);



Sčasoma smo prišli do spoznanj, da se okvare sklepov pri osebah z višjo aktivnostjo FVIII ali FIX pojavljajo redkeje. Vse osebe s težko in večina oseb s srednjo obliko hemofilije prejema preventivno zdravljenje, s katerim fenotip težke motnje strjevanja krvi spremenimo v srednjega ali lahkega. Na ta način bolj učinkovito preprečujemo okvaro sklepov pri hemofilikih, bistveno se zmanjša tudi možnost nastanka krvavitev, ki bi ogrožala bolnikovo življenje. 

Zadnje obdobje (cca 10 let) - tukaj poteka tudi preventivno zdravljenje s koncentrati FVIII in FIX s podaljšano razpolovno dobo. Zdravljenje je prilagojeno posamezniku, predhodno optimizirano s farmakokinetičnim profiliranjem. Ciljna zaščita pred krvavitvami je višja – ta način omogoča bolj aktiven življenjski slog, lahko celo brez krvavitev, prav tako pri težki obliki hemofilije. 

Krvavitve pri hemofiliji v zadnjih parih letih preprečujemo tudi z uporabo monoklonskega protitelesa (emicizumab). Slednje prinaša podkožni način zdravljenja (kar je za bolnika lahko bistveno lažje od intravenskega) ter redkejše odmerjanje (1x tedensko, 1x na 14 dni ali 1x na mesec). Tovrstno zdravljenje je sploh učinkovito pri osebah s hemofilijo z inhibitorji proti FVIII, kjer zdravljenje s koncentrati FVIII ni učinkovito. Poleg tega so bili bolniki z inhibitorji deležni doslej manj učinkovitega in bistveno bolj obremenjujočega ter dražjega zdravljenja. Emicizumab deluje na način, da med sabo poveže aktivrani FIX ter FX – na ta način omogoči nadaljnje proženje strjevalne kaskade (neglede na prisotnost FVIII). Danes potekajo še druga klinična preskušanja nenadomestnega ali »zamenljivega« zdravljenja na področju hemofilije, z ali brez inhibitorjev.   

Danes zdravljenje hemofilije temelji na preprečevanju in ne (kot v preteklosti) le na zdravljenju krvavitev, kar omogoča tudi pričakovano življenjsko dobo, ki se že precej približa življenjski dobi splošne populacije. V današnjem času delamo na kakovosti življenja oseb s hemofilijo. In nenazdanje, z dvigom standarda oskrbe in se z razvojem medicine pomikamo v smeri genskega zdravljenja, kar predstavlja ozdravitev kronične bolezni.



Gensko1jpg


 

NAMEN GENSKEGA ZDRAVLJENJA
 

Zdravstvena obravnava hemofilije A in B je v sodobnem času učinkovita, seveda pa za bolnika obremenjujoča in do določenega nivoja tudi invazivna. Gensko zdravljenje hemofilije temelji na prenosu kopije gena FVIII ali FIX s pomočjo vektorja neposredno v jetrne celice. Zdravljenje omogoča/bi omogočalo zagotavljanje trajne tvorbe FVIII ali FIX, zgolj z enim intravenskim odmerkom pripravka. Hemofiliki bi bili na ta način razbremenjeni rednega profilaktičnega zdravljenja. Odpravljeni bi bili stroški zdravljenja s hemostatskimi zdravili, kateri ponekod omejujejo intenzivnost zdravljenja. Zavedati se moramo, da kar 70% vseh oseb s hemofilijo živi v državah v razvoju in prenekateri izmed njih zdravljenja sploh niso deležni. 

Pogosto govorimo, da sta hemofilija A in B idealni bolezni za gensko zdravljenje. Zvišanje ravni FVIII ali FIX (le nad 1%) bistveno omili izraženost bolezni. Z objektivnimi kazalci danes lahko merimo uspešnost zdravljenja:

  • Letno število krvavitev;
  • Poraba koncentratov koagulacijskih faktorjev;
  • Stopnja okvare sklepov;
  • Smrtnost.


Zaenkrat opažamo, da je razvoj genskega zdravljenja na področju hemofilije B napredoval hitreje kot pri hemofiliji A. Vzrok je predvsem v velikosti gena, saj je gen za FVIII bistveno večji od gena za FIX, zato ga je težje vstaviti v vektor, ki ima omejeno kapaciteto vgradnje.



KLINIČNA PRESKUŠANJA GENSKEGA ZDRAVLJENJA HEMOFILIJE A IN B
 

Pričetek kliničnih preskušanj genskega zdravljenja hemofilije sega v leto 1998, do leta 2001 je že bila preizkušena uporaba retrovirusnega, adenovirusnega, dveh z adenovirusom povezanih virusnih vektorjev (AAV) ter nevirusna metoda vnosa gena F9. Kot najbolj varna in učinkovita metoda se je izkazala AAV, ki je član družine Parvovirusov, zato se pri trenutnih kliničnih preskušanjih genskega zdravljenja za hemofilijo A in B uporablja različne serotipe AAV vektorjev. Pri hemofiliji A so bili v redkejših primerih uporabljen tudi retrovirus, adenovirus in lentivirus. Tekom kliničnih preskušanj so bili vektorji vbrizgani v mišico (vnos se je izkazal za neučinkovitega), v veno ali celo v jetrno arterijo (zgolj kratkotrajen in blag dvig aktivnosti FIX, pri skupini bolnikov, ki so prejeli največji odmerek vektorja). 

Danes nam je najbolj poznano klinično preskušanje genskega zdravljenja hemofilije B, ki so ga izvedli v Veliki Britaniji, na ustanovi Royal Free Hospital, London. Desetim bolnikom s težko obliko hemofilije B so intravensko vbrizgali naraščajoče odmerke AAV8 vetorja. Pri njih se po več kot 10-ih letih vzdržuje stabilna aktivnost FIX 2 – 5%, prav tako sta se s tem zmanjšali poraba koncentrata FIX in pogostost krvavitev.

Pri nadaljnih kliničnih preskušanjih genskega zdravljenja (na večjem številu oseb) se intenzivno preučujeta varnost in učinkovitost tovrstnega posega.

Kar se tiče hemofilije A in prvih kliničnih preskušanj genskega zdravljenja (vektorska oblika), so slednja pokazala dobro učinkovitost s porastom FVIII (vključenih 13 bolnikov):

  • Leto dni po infuziji enega odmerka zdravila aktivnost FVIII v normalnem območju;
  • Letna pogostnost krvavitev zmanjšana za 97%;
  • Zmanjšala se je poraba koncentratov FVIII;
  • Vrednosti FVIII pri dveh bolnikih so bile dve leti po genskem zdravljenju 52 oz. 86%; pri 10-ih bolnikih je prišlo do lahke stopnje bolezni (FVIII 6 – 38%), pri enem pa 4%, kar štejemo za srednjo obliko bolezni.

Tudi v tretjem letu po infuziji zdravila je ugodno stanje vztrajalo pri 8-ih izmed navedenih bolnikov. Pri preskušanjih genskega zdravljenja so doslej sodelovali samo odrasli bolniki. 

Vsaj 10 farmacevtskih podjetij je že sprožilo ali napovedalo preskuse genskega zdravljenja hemofilije A in B, pri tem potekajo tudi predklinične raziskave, pri katerih z modifikacijo gena za FIX omogočijo, da slednji za aktiviranje koagulacije ne potrebuje FVIII, kar obeta dobre možnosti tudi pri hemofilikih tipa A z inhibitorji. 

Danes uspešnosti genskega zdravljenja hemofilije še ne znamo oz. ne moremo predvideti. Vsi dejavniki, ki vplivajo na različen odziv na zdravljenje med posamezniki, nam še niso znani. Tudi časovno obdobje opazovanja kliničnih prekušanj še ni dovolj dolgo, da bi zaenkrat lahko bolj zanesljivo opredelili tako varnost, kot tudi učinkovitost tovrstnega zdravljenja.



RAZVOJNE STOPNJE GENSKE TERAPIJE ZA HEMOFILIJO A IN B

gt1jpg

gt2jpg

gt3jpg

gt4jpg

Vir: Novel treatments in haemophilia and other bleeding disorders: A periodic EHC Review 2021 Issue One;
European Haemophilia Consortium; Junij, 2021


 

IMUNOST NA AAV
 

AAV je naravni nepatogeni virus, njegova izpostavljenost je pogosta, kar je dokazljivo s protitelesi proti AAV. Slednja pogosto nevtralizirajo transdukcijo z infundiranimi vektorji, čemur sledi slabša učinkovitost genskega zdravljenja. Protitelesa proti AAV lahko celo onemogočijo gensko zdravljenje ali pa preprečijo ponovno uporabo istega vektorja. Rešitve se pri tem danes iščejo v smeri inovativnih strategij.

 

INHIBITORJI PROTI FVIII IN FIX
 

Za inhibitorje vemo, da so najresnejši zaplet zdravljenja hemofilije. Tako predhodni, kot aktivni inhibitorji so trenutno izključitveno merilo pri genskem zdravljenju. To pomeni, da se oseb z inhibitorji ne vključuje v klinična preskušanja genske terapije. Gensko zdravljenje je na ta način (zaenkrat) nedostopno za pomemben delež hemofilikov z inhibitorji. Inhibitorje proti FVIII razvije cca 30% bolnikov s težko obliko hemofilije A in približno 5% oseb s težko hemofilijo B. Glede na predklinične študije, razprava poteka v smeri smiselnosti preskušanja genskega zdravljenja tudi za osebe s težko obliko hemofilije A s predhodnimi ali celo z aktivnimi inhibitorji.


PEDIATRIČNA POPULACIJA
 

Opravljanje genske terapije pri novorojenčkih oz. mlajših otrocih zaenkrat ni predvideno, oz. je odsvetovano zaradi dejavnikov, kot so npr. teža jeter ter zniževanja učinkovitosti genskega zdravljenja z AAV. Domneve gredo v smer, da pa bi bilo gensko zdravljenje že verjetno učinkovito pri mladostnikih. Za otroke se trenutno zdijo bolj primerni nekateri drugi, alternativni pristopi genskega zdravljenja (vključevanje virusnih vektorjev in gensko urejanje). Obstaja tudi teoretično tveganje za tumorogenezo v razvijajočih se jetrih, kar je bilo opaženo pri poskusih na novorojenih miših (po genskem zdravljenju z vektorjem AAV se je razvil hepatocelularni karcinom).

 

VARNOST GENSKEGA ZDRAVLJENJA
 

Določena preskušanja se s faze 1/2 nadaljujejo v fazi 3, saj so bili varnostni profili genskega zdravljenja z AAV ugodni. Poznamo dolgoročna in kratkoročna tveganja genskega zdravljenja z AAV. O kratkoročnih tveganjih govorimo ob:

  • Takojšnjih predhodnih reakcijah na infuzijo;
  • Vplivih suprafiziološke aktivnosti faktorja;
  • Citotoksične okvare hepatocitov.

Dolgoročna tveganja genskega zdravljenja z AAV pa so:

  • Morebiten razvoj kronične bolezni jeter (zaradi nepričakovanih neželenih dogodkov ali pretirane citotoksičnosti);
  • Transdukcija tkiv zunaj jeter;
  • Morebitna insercijska mutageneza ter prenos v zarodne celice;

Do danes o onkogenezi ni poročil, kljub 170-im odobrenim kliničnim preskušanjem, osnovanih na AAV vektorjih. 

Pojavlja pa se problematika potencialnega vpliva genskega zdravljenja (vnos AAV sekvenc v genom gamete) na razvoj zarodka, ali pa tudi vpliva na onkogenezo potomca. Omenjenega tveganja v opazovalnem obdobju kliničnega preskušanja ne bo mogoče povsem opredeliti, zato bo nujna vzpostavitev globalnega registra, kjer bodo beležena vrednotenja tovrstnih dolgoročnih tveganj, specifičnih za gensko zdravljenje. Na ta način bo možno udeležencem genskega zdravljenja možno slediti več desetletij po zaključenih kliničnih preskušanjih.



1-twwxjpg



 

ZAKLJUČEK
 

Asist. dr. Barbara Kotnik Faganel in doc. dr. Lidija Kitanovski v glasilu konference zaključita, da sta hemofilija A in B dobro obvladovani motnji strjevanja krvi, zahvaljujoč sodobni zdravstveni obravnavi. Danes omogočata že normalen in aktiven življenjski slog, seveda z določenimi omejitvami. Breme resnega zdravljenja je nedvomno manjše, kot je bilo pred leti, saj se zdravila za preprečevanje krvavitev vbrizgavajo redkeje, nekatera izmed njih že celo podkožno. 

Avtorici sta zapisali, da je ozdravitev kronične bolezni mamljiva, vendar pa je zaradi številnih neznank potrebno tesno medsebojno sodelovanje strokovnjakov, kot tudi predstavnikov bolnikov in dodali, da je potrebno razviti programe usposabljanja in izobraževanja, ki bodo pomagali zgraditi zmogljivosti na vseh ravneh zdravstvene oskrbe znotraj centrov za hemofilijo. Ključno bo pri tem zbiranje podatkov v globalnem registru genskega zdravljenja, saj na kakšen drug način (zaradi redkosti bolezni) z njimi ne bo drugače možno razpolagati. Vzporedno z razvojem genskega zdravljenja hemofilije je vsekakor treba razpravljati tudi o randomiziranih preskušanjih in preskušanjih pri otrocih ter etičnih vprašanjih, sta zaključili avtorici predstavitve o genskem zdravljenju hemofilije.


Povzeto po: Zbornik XXXVIII Derčevi dnevi 2021, podiplomsko izobraževanje iz pediatrije z mednarodno udeležbo; Izbrana poglavja iz pediatrije; Gensko zdravljenje v klinični praksi; Gensko zdravljenje hemofilije;   

RB/HaemophAmicus