Cepljenje proti COVID-19: Utemeljitve, načini in previdnostni ukrepi za bolnike s hemofilijo in za osebe z drugimi dednimi motnjami strjevanja krvi

3. marca 2021 je Svetovna federacija za hemofilijo izdala (na podlagi praktičnih primerov) nasvete hemofilikom in osebam s sorodnimi motnjami strjevanja krvi glede cepljenja proti koronavirusu. Namen priporočil je, da bi se izvajala tako, kot so navedena, ter da bi dosegla čimvečje število hemofilikov. Zato jih v naslednjih vrsticah povzemam oz. prevajam. Takole so zapisali pri WFH:

Pandemija COVID-19 ima velik vpliv po vsem svetu in virus je povsod prizadel (neposredno ali posredno) tudi ljudi z motnjami strjevanja krvi in tiste, ki zanje skrbijo. Na srečo so bila odobrena prva cepiva proti COVID-19 in počasi se ljudje po vsem svetu pričenjajo cepiti. V naši skupnosti pa obstaja razumljiva skrb glede tega, kako lahko cepiva proti COVID-19 vplivajo na ljudi z motnjami strjevanja krvi. Ti pomisleki so obravnavani v strokovnem članku glede cepljenja proti COVID-19: Utemeljitve, načini in previdnostni ukrepi za bolnike s hemofilijo in za osebe z drugimi dednimi motnjami strjevanja krvi, ki je bil objavljen v Haemophilia Journal, uradnem glasilu Svetovne zveze za hemofilijo (WFH). Dokument so pripravili številni strokovnjaki na tem področju v imenu WFH-ja, Evropskega združenja za hemofilijo in sorodne motnje strjevanja krvi (EAHAD), Evropskega konzorcija za hemofilijo (EHC) in Nacionalne fundacije za hemofilijo (NHF).

1-h-fbjpg


V strokovnem članku je razloženo, da je potrebno cepiva COVID-19 šteti za varna, saj so bila v svetovnih kliničnih testiranjih preizkušena na več deset tisoč ljudeh, brez resnih neželenih učinkov. Nadalje kaže, da pri bolnikih s hemofilijo ni večjega tveganja za nastanek zapletov, povezanih s cepivom, čeprav bi morali bolniki upoštevati nekatere previdnostne ukrepe in dodatne informacije. 

Čeprav COVID-19 še zdaleč ni izkoreninjen, je bilo prvo cepivo proti COVID-19 odobreno v Združenem kraljestvu (UK), Evropski uniji, Kanadi in ZDA, cepljenja pa so začela z 8. decembrom 2020 v Združenem kraljestvu. Dodatno so bila cepiva licencirana v ZDA, Veliki Britaniji in Indiji. Neizogibne so odobritve v drugih jurisdikcijah ter s tem prihod dodatnih učinkovitih cepiv. Uspeh kampanj cepljenja bo odvisen od števila dejansko cepljenih ljudi. Cepljena populacija bo tako omejila širjenje virusa SARS-CoV-2.

Poleg logističnih izzivov obsežnega cepljenja bodo dobro obveščanje, razumevanje in zaupanje v cepiva ključnega pomena za njihovo uporabo s strani celotne populacije. Nekateri ljudje dvomijo o učinkovitosti in varnosti cepiv ali pa ne priznavajo potrebe po cepljenju bodisi zaradi upravičenih pomislekov bodisi zaradi napačnih informacij. Ljudje s hemofilijo ali drugimi hemoragičnimi boleznimi niso nobena izjema v tej realnosti. Tukaj predstavljamo dejansko perspektivo za pomoč izvajalcem zdravstvenih storitev in ljudem z motnjami strjevanja krvi pri sprejemanju utemeljenih odločitev glede cepljenja.

1-twwxjpg


Utemeljitev in namen cepljenja je zagotoviti cepljeni osebi zaščito pred virusom SARS-CoV-2. Ta zaščita se doseže s spodbujanjem imunskega sistema, da proizvaja protitelesa proti virusu in razvije limfocite, ki bodo dolgotrajno ohranili spomin in sposobnost za boj proti virusu. Posamezniki, okuženi s SARS-CoV-2, imajo enak odziv na virus, vendar se lahko ob tem razvijejo hudi in potencialno usodni zapleti. Cepivo deluje kot vaba za imunski sistem, katerega spodbuja, da reagira in proizvaja zaščitna protitelesa, ne da bi povzročil bolezen.

Cepljenje je sestavljeno iz izpostavljanja imunskega sistema prejemnikov strukturnih proteinov virusa, ki bodo sprožile odziv. To dosežemo z dajanjem rekombinantnih virusnih proteinov (proteinska cepiva) ali z genetskimi informacijami, ki kodirajo tiste proteine (messenger RNA), zaradi katerih bodo celice cepljene osebe proizvajale proteine ​​virusa (cepiva mRNA) ali z uporabo drugega oslabljenega virusa v katerem so bili proteini virusa SARS-CoV-2 uvedeni (vektorska cepiva). Prvi dve odobreni cepivi sta bili cepivi mRNA. Spodbujanje celic, da proizvajajo virusne proteine posnema, kaj virus naredi med naravno okužbo, na ta način replicira, vendar ne da bi povzročilo obolevnost. Cepiva mRNA ne vsebujejo živega virusa in ne predstavljajo tveganja za povzročitev bolezni pri cepljeni osebi. Prav tako mRNA iz cepiva ne vstopi v jedro celice in ne vpliva na DNK posameznika. Tehnologijo mRNA preučujejo že več kot desetletje, kar je pomagalo pospešiti razvoj cepiva.

strukjpg


Pomembno je, da so bila cepiva, ki so trenutno v postopku odobritve, preizkušena na več deset tisoč ljudeh v obdobju kliničnih testiranj po vsem svetu in resnih neželenih učinkov ob tem ni bilo. Upoštevati jih je potrebno kot izredno varna. Bolniki s hemofilijo nimajo večjega tveganja za okužbo z virusom in razvoj COVID-19 kot splošna populacija, kadar pa razvijejo bolezen in je potreben sprejem v bolnišnico, je lahko respiriranje in upravljanje zdravljenja zelo zapleteno. Čeprav nedavne največje klinične študije niso vključevale bolnikov s hemofilijo ali oseb z dednimi hemoragičnimi boleznimi, je potrebno te bolnike cepiti kot vse druge. Ob tem so nekateri previdnostni ukrepi in dodatne informacije pomembni in so podrobno opisani spodaj:

1. Ljudje z motnjami strjevanja krvi niso v večji nevarnosti, da bi zboleli za COVID-19 ali razvili hudo obliko bolezni kot splošna populacija, zato jih ne štejejo za prednostno skupino glede cepljenja. Splošna izbirna pravila bodo tako veljala tudi za ljudi s hemofilijo. Bolniki s hemofilijo, ki spadajo v rizične skupine glede na svojo starost, zdravstveno stanje ali poklic, bodo prednostno cepljeni, kot preostali v splošni populaciji z enakim profilom tveganja.

2. Trenutno ni razloga, da bi izbrali določeno vrsto cepiva za bolnike z motnjami strjevanja krvi. Nekatera cepiva v razvoju in tista, ki so bila pravkar odobrena v Združenem kraljestvu in Indiji (Univerza Oxford / AstraZeneca ChAdOx1 nCoV-19 ali AZD1222), uporabljajo adenovirus. Adenovirus ni povezan z adeno-associated virusi (AAV) in se ne uporablja pri genski terapiji glede hemofilije, zato ni kontraindikacij za njegovo uporabo pri populaciji z motnjami strjevanja krvi. Trenutno v kliničnih preskušanjih ni nobenega cepiva proti SARS-CoV-2 z virusi AAV, vendar bo v prihodnosti morda potrebna previdnost tudi glede AAV. Ljudje z motnjami strjevanja krvi, ki v prihodnosti razmišljajo o genski terapiji AAV ali so jo prejemali v preteklosti, se morajo izogibati kakršnim koli prihodnjim cepivom z modificiranim AAV. Ta vrsta virusa se pogosto uporablja kot vektor pri zdravljenju z gensko terapijo.

WFH-WHD2021-SocialMediaImage-EN 2jpg

3. Cepivo je treba aplicirati intramuskularno. Če je mogoče, je treba uporabiti najmanjšo možno iglo (merilnik 25–27). Nekatera cepiva je treba uporabiti s priloženo kombinacijo igel in brizg, zato uporaba alternativne igle morda ne bo mogoča ali zaželena. Na mesto vboda je treba pritiskati vsaj še 10-minut po injiciranju, da se zmanjša ev. krvavitev in oteklina. Poleg tega je priporočljiv samopregled/palpacija mesta injiciranja nekaj minut in 2–4 ure po aplikaciji, da preverite, da tam morda ni nastal zapozneli hematom. Nelagodje v roki, ki ga čutimo 1-2 dni po injiciranju, ne sme biti zaskrbljujoče, razen če se poslabša in ga spremlja oteklina. O vseh neželenih dogodkih (npr. hematomi, alergijske reakcije) je treba obvestiti center za zdravljenje hemofilije, osebnega hematologa ali osebnega zdravnika. Bolnikom je potrebno dati napovedna navodila, da se nemudoma obrnejo na svojega zdravnika ali se takoj odpravijo na urgentno prvo pomoč najbližje bolnišnice, vkolikor imajo alergijsko reakcijo (zvišana telesna temperatura, vročina, pordelost, srbeč kožni izpuščaj, zasoplost ali otekanje obraza ali jezika), saj je vse prej navedeno lahko življenjsko nevarno. Bolniki z anamnezo alergijskih reakcij na koncentrate faktorja strjevanja krvi s podaljšanim razpolovnim časom, ki vsebujejo polietilen glikol (PEG), se morajo o izbiri cepiva pogovoriti s svojim zdravnikom, saj nekatera cepiva vsebujejo PEG kot pomožno snov. Osebe s hemofilijo in tisti z drugimi motnjami strjevanja krvi, ki so v anamnezi že imeli alergijske ali anafilaktične reakcije na krvne pripravke, vključno s koncentrati faktorjev, plazmo in krioprecipitatom, vendar niso imeli reakcij na prejšnja cepiva, niso podvrženi večjemu tveganju za nastanek reakcije v primerjavi s celotno splošno populacijo pri cepivu proti COVID-19.

4. Zavedamo se, da mnogi posamezniki z motnjami strjevanja krvi pred cepljenjem morda nimajo neposrednega dostopa do terapij hemostaze. V teh primerih si po možnosti prizadevajte za dostop do programa humanitarne pomoči WFH-ja ali drugih dejavnikov strjevanja krvi. Druga možnost je, da sledite zgornjim navodilom, pri čemer se prepričate, da je ob apliciranju cepiva uporabljena najmanjša možna igla, in pritisk na vbodno območje vzdržujete več kot 10 minut.

5. Bolnikom s težko/zmerno hemofilijo ali von Willebrandovo boleznijo tipa 3 (VWD) (ne glede na to, ali redno prejemajo profilakso ali pa se poslužujejo zdravljenja po potrebi) je treba injekcijo s cepivom aplicirati po injekciji FVIII ali FIX oz. po apliciranju von Willebrandovega faktorja. Dokazano je, da cepljenja ne spodbujajo tvorbe inhibitorjev FVIII ali FIX pri bolnikih s hemofilijo. Zlasti cepiva proti virusom z genomi RNA (gripa, mumps, ošpice, rdečke), kot je SARS-CoV-2, niso okrepila tvorbe inhibitorjev na živalskih modelih. Bolniki z lahko hemofilijo z izhodiščno koncentracijo FVIII ali FIX pod 10%, bodo pred cepljenjem morda potrebovali tudi hemostatsko zdravljenje in se morajo zato posvetovati s svojim hematologom oz. s centrom za zdravljenje hemofilije. Za bolnike z bazalnim nivojem FVIII ali FIX nad 10%, hemostaski previdnostni ukrepi niso potrebni. Podobno lahko bolnike na emicizumabu (z inhibitorji ali brez njih) kadar koli cepimo z intramuskularno injekcijo brez dodatne hemostatske zaščite. Glede na izhodiščno raven aktivnosti VWF-ja, morajo bolniki z VWD tipa 1 ali 2 uporabljati terapije (tj. DDAVP, če je na voljo, traneksamična kislina) v posvetovanju s svojim hematologom oz. s centrom za zdravljenje hemofilije. Vse bolnike z redkimi motnjami strjevanja krvi (vključno s trombocitopenijo in/ali motnjami delovanja trombocitov) je potrebno cepiti. Hemostatska podpora bi morala biti odvisna od resnosti motnje strjevanja krvi in bi se o njej morali odločati v posvetu z zdravstvenim centrom.

1-nalepkaajpg


6. Pri cepljenju ni posebnih kontraindikacij, povezanih s predhodnimi zapleti zdravljenja hemofilije in drugimi motnjami strjevanja krvi ali njihovimi terapijami. Imunska toleranca, zdravljenje hepatitisa C in virusa HIV ter drugih stanj nekontraindicirajo samega cepljenja. Vendar pa agencija za zdravila in zdravstvene produkte Združenega kraljestva (UK) ter Centri za nadzor in preprečevanje bolezni svetujejo previdnost pri uporabi cepiva Pfizer/BioNtech pri ljudeh z anamnezo pomembnih alergijskih reakcij. Posebna priporočila za ljudi z anamnezo alergijskih/anafilaktoidnih reakcij lahko najdete v nasvetih, ki sta jih objavili obe agenciji. O drugih potencialnih kontraindikacijah se je treba pogovoriti z zdravnikom posebej, saj se priporočila na različnih območjih razlikujejo zaradi pomanjkanja podatkov o posebnih vrstah populacije (npr. nosečnice ali doječe matere).

7. Cepljenje ni kontraindicirano za bolnike z imunosupresivi (kortizon, druga imunosupresivna zdravila), vendar se lahko zmanjša njihov imunski odziv in zaščita pred okužbami.

8. Za bolnike, ki so udeleženi v klinični študiji, je treba o cepljenju le-teh poročati preiskovalcem študije.

9. Pomembno je, da centri za zdravljenje hemofilije v tesnem sodelovanju z združenji bolnikov sprejmejo ukrepe za obveščanje bolnikov o cepivih in prispevajo k učinkovitemu programu cepljenja.

1-haejpg


Cepljenje proti COVID-19 je velik izziv za javno zdravje, tudi za skupnost bolnikov z dednimi hemoragičnimi boleznimi. Izredno pomembno je zagotoviti učinkovit in hiter program cepljenja z upoštevanjem največjega števila dobro informiranih bolnikov po vsem svetu.

*prevedeno in povzeto po: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/hae.14271



Pregled cepiv, ki se že uporabljajo za cepljenje proti Covid-19 ter tistih, ki bodo kmalu na voljo:

mkrsjpeg

Več o tem na: JAMA Network

RB